工伤申请书范文5篇。
申请书主要用于个人或者集体向企业、组织表述愿望时使用的材料。在我们平时的学习生活中，撰写申请书变得愈来愈频繁，申请书对我们的生活有着重要的意义，你收集过哪些优秀正规的申请书呢？下面是小编精心整理的工伤申请书范文5篇，仅供您在工作和学习中参考。
工伤申请书范文(篇1)
案由：工伤待遇争议
申请人：_________。
性别：男。
年龄:26。
工作单位：_________药业集团公司。
用工性质：聘任制。
住址：北京市_________区_________路。
电话： _________。
邮编:100000
被申请人:_________药业集团公司。
法定代表人：________。
性别：男
年龄：26
职务：总经理
地址：北京市 。
电话：__________________。
邮编：100001
劳动_____请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;
2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;
3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;
5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;
6、请求裁决被申请人承担申请人申请_____的一切费用包括误工费、交通费;
7、请求裁决被申请人承担全部_____费用.
事实与理由:
申诉人于_________年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。
_________年8月1日至14日在北医三院住院治疗，_________年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，_________年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。
由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗_____手册及有关的医药_________)。
《工伤_____条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。
申请人工伤治疗期间，被申请人于_________年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、_________年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。
在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。
根据《_________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。
根据《工伤_____条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤_____基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的`本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。
按照《工伤_____条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元.由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤_____费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元.根据《_________市实施 办法》第十三条规定:"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤_____费,造成工伤职工享受的工伤_____待遇降低的,差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤_____费后,重新核定工伤_____待遇.重新核定前工伤_____待遇的差额,工伤_____基金不予补支."因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元.
申请人在_________年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内,生活不能自理,需要生活护理(见邻居肖某的书面证实).其中,从8月6日至9月中旬的一个多月时间内,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理);从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移动方面需要护理).《工伤_____条例》第三十一条的规定,"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责."《工伤_____条例》第三十二条规定:"生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30."北京市_________年度职工月平均工资为24045元/12个月=_________.75元.因此,被申请人须向申诉人支付护理费1400元.
申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担.
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_____委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
北京市tt区劳动争议_____委员会
申请人(签名):
20_________年3月23日
工伤申请书范文(篇2)
申请人：xxx，住所地：xxx;法定代表人：xx，联系电话：xx
被鉴定人：xx，出生于20xx年x月x日，住址：xx;联系电话：xx
请求事项：再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。
事实与理由：
本申请人于20xx年x月x日收到xx劳动鉴定委员会寄送的xx《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：
1、xx
2、xx
3、xx
综上所述，我们依法xx《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向xx劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。
特此申请，盼依法鉴定!
此致
申请人：xx
20xx年x月x日
工伤申请书范文(篇3)
工伤伤残鉴定
按照劳动合同法的规定，职工自工伤确定之日起可以向劳动能力鉴定委员会申请伤残鉴定。如你所描述的情况，至少可以被评为十级伤残。
第三十一条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
第三十二条 工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。
第三十五条 职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：
(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资;
(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由盛自治区、直辖市人民政府规定。
依据国家标准(GB/T16180―)《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，鉴定结果分10个等级，其中伤残1―4级为完全丧失劳动能力，伤残5―6级为大部分丧失劳动能力，伤残7―10级为部分丧失劳动能力。
a. 日常生活完全不能自理，全靠别人帮助或采用专门设施，否则生命无法维持;
b. 意识消失;
c. 各种活动均受到限制而卧床;
a. 日常生活需要随时有人帮助;
b. 各种活动受限，仅限于床上或椅上的活动;
c. 不能工作;
a. 不能完全独立生活，需经常有人监护;
b. 各种活动受限，仅限于室内的活动;
c. 明显职业受限;
a. 日常生活能力严重受限，间或需要帮助;
b. 各种活动受限，仅限于居住范围内的活动;
c. 职业种类受限;
a. 日常生活能力部分受限，偶尔需要监护;
b. 各种活动受限，仅限于就近的活动;
c. 需要明显减轻工作;
a. 日常生活能力部分受限，但能部分代偿，条件性需要帮助;
b. 各种活动降低;
c. 不能胜任原工作;
a. 日常生活有关的`活动能力严重受限;
b. 短暂活动不受限，长时间活动受限;
c. 工作时间需要明显缩短;
a. 日常生活有关的活动能力部分受限;
b. 远距离流动受限;
c. 断续工作;
a. 日常活动能力大部分受限;
b. 工作和学习能力下降;
a. 日常活动能力部分受限;
b. 工作和学习能力有所下降;
c. 社会交往能力部分受限。
鉴定程序:
申请工伤鉴定的程序一般为：先到(市)县、区劳动和社会保障局社会保障科领取工伤申请认定表，并详细填写表格，其中包括要求所在企业盖章同意伤者进行工伤鉴定。在受伤之日起一年之内，只要携带填写完整的申请表，以及本人身份证、治疗时的病历卡原件和复印件，就可以向该部门提出工伤鉴定申请，该部门工作人员会对伤者受伤过程及有关事宜进行调查核实，在伤者完成全部治疗之后给出工伤鉴定结果，并由医院出示医疗诊断证明书。受伤严重的，还可以由社会保障科介绍，到劳动能力鉴定委员会进行伤残鉴定。根据工伤鉴定结果，伤者可以得到因工伤引起的有关损失补偿。
在申请过程中，如果遇到所在企业不同意伤者进行工伤鉴定的，那么伤者必须凭与企业签定的劳动合同，证明自己与企业的劳动关系，才可以办理工伤鉴定。因此，有关部门提醒，外来务工人员在与企业签定劳动合同的时候，应该一式两份，自己手中留一份。这样在出现以外纠纷时，才可以有所依据，通过正当途径切实保障自身的权益。（出国留学网 WwW.lIuxUE86.Com）
工伤申请书范文(篇4)
一、事故发生部门：
工程部
二、事故发生时间：
2012年4月20日
三、事故发生地点：
彩镀车间
四、事故类别：
机械伤害
五、伤害程度：
轻伤
六、受伤部位：
左大腿
七、伤者基本情况：
有安全教育，设备安全操作经验。
八、事故经过：
2012年4月20日下午3点20分左右，镀膜操作员梅长苏和蔺晨，两人合力推拉彩镀机转架车，进行换转架作业，在中途拐弯处，转架滑出转架车轨道，二人马上合力顶住转架，但没来得及，转架向前倾倒，在前面的梅长苏躲闪不及，被转架打到左大腿。事故发生后部门立即把伤者送至公明医院治疗。
经过急诊医生x光拍片分析，为大腿软组织挫伤，开了些消炎消肿药。但次日，梅长苏自己发觉膝关节不能活动且疼痛，再就医转入骨科，并做CT分析，为膝关节轻挫伤，用石膏包扎，现病情好转。需休养1周。
九、事故原因分析：
1、从事故现场发现，限位片掉落，是此事故发生的主要原因之一。
2、 在推转架前没确认限位片是否放到位，推拉时没注意转架，
推拉速度过快是此事故的原因之一。
3、从事故发生经过来看，镀膜操作员对安全防护意识不够，管
理人员对安全操作宣导不够是此事故发生的原因之一。
十、预防措施：
事故发生后公司组织全体员工进行安全培训，当事人做检讨，吸取此次教训，避免类似事故的发生。
十一、事故责任分析：
1、镀膜操作员没有做好作业安全措施，对此事故负直接责任。
2、镀膜操作员操作时安全意识淡薄，疏忽大意对此事故负主要直接责任。
3、设备安全人员对安全操作宣导监督不到位，负监督不力责任。
4、彩镀车间负责人对此事故负领导责任。
十二、事故处理意见
公司负责伤者全部医疗费用，部分可用工伤保险填补。 伤者因伤缺勤，工资按相关条例发100%基本工资。
工程部
20xx―4―23
工伤申请书范文(篇5)
篇一：工伤认定申请书
申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。
请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏，
请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：
根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）：
1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；
2.在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；
3.教师在规定的上下班时间内、()在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；
4，教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5.教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的.；
6.因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；
7.国家法律、法规规定的其他情形。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：
1.负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；
2.所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；
3.主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；
4.各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。
申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。