个人工伤鉴定申请书模板(精选11篇)。
申请书要求一事一议，不同的对象有不同的申请书。在这个信息大爆炸的时代，人们时常会需要撰写一篇申请书，大家的申请书有着许多用途，关于申请书的撰写需要我们仔细去钻研。为了让您在使用时更加简单方便，下面是小编整理的个人工伤鉴定申请书模板(精选11篇)，供大家借鉴和使用，希望大家分享！
个人工伤鉴定申请书模板 篇1
1)癫痛中度;
2)四肢瘫肌力4级;
3)单肢瘫肌力3级;
4)双手部分肌瘫肌力3级;
5)一手全肌瘫肌力3级;
6)双足全肌瘫肌力3级;
7)完全运动性失语;
8)完全性失用、失写、失读、失认等具有一项者;
9)不完全性失用、失写、失读、失认等具有多项者;
10)全身瘢痕占体表面积≥50%，并有关节活动功能受限;
11)面部瘢痕或植皮≥1/3并有毁容标准之一项;
12)脊柱骨折后遗30°以上侧弯或后凸畸形，伴严重根性神经痛(以电生理检查为依据);
13)一侧前臂缺失;
14)一手功能完全丧失;
15)肩、肘、腕关节之一功能完全丧失;
16)一手拇指缺失，另一手除拇指外三指缺失;
17)一手拇指无功能，另一手除拇指外三指功能丧失;
18)双前足缺失或双前足瘢痕畸形，功能完全丧失;
19)双跟骨足底软组织缺损瘢痕形成，反复破溃;
20)一髋(或一膝)功能完全丧失;
21)一侧膝以下缺失;
22)第Ⅲ对脑神经麻痹;
23)双眼外伤性青光眼术后，需用药物维持眼压者;
24)一眼有或无光感，另眼矫正视力≤0.3或视野≤40%(或半径≤25°);
25)一眼矫正视力
26)一眼矫正视力
27)双眼视野≤40% (或半径≤25°);
28)一侧眼球摘除者;
29)双耳听力损失≥81 dB;
30)一般活动及轻工作时有呼吸困难;
31)吞咽困难，仅能进半流食;
32)双侧喉返神经损伤，喉保护功能丧失致饮食呛咳、误吸;
33)一侧上颌骨缺损>1/4，但10cm2，但
34)下颌骨缺损长4 cm以上的区段，伴口腔、颜面软组织缺损>10cm2;
35)舌缺损>1/3，但
36)一侧完全面瘫，另一侧不完全面瘫;
37)双肺叶切除术;
38)肺叶切除术并血管代用品重建大血管术;
39)隆凸切除成形术;
40)食管重建术后吻合口狭窄，仅能进半流食者;
41)食管气管(或支气管)瘘;
42)食管胸膜瘘;
43)胃切除3/4;
44)十二指肠憩室化;
45)小肠切除2/3，包括回肠大部;
46)直肠、肛-门切除，结肠部分切除，结肠造瘘;
47)肝切除1/2;
48)胰切除2/3;
49)甲状腺功能重度损害;
50)一侧肾切除，对侧肾功能不全代偿期;
51)一侧输尿管狭窄，肾功能不全代偿期;
52)尿道瘘不能修复者;
53)两侧睾-丸、副睾-丸缺损;
54)生殖功能重度损伤;
55)双侧输精管缺损，不能修复;
56)阴-茎全缺损;
57)未育妇女子宫切除或部分切除;
58)已育妇女双侧卵巢切除;
59)未育妇女双侧输卵管切除;
60) 阴-道闭锁;
61)会阴-部瘢痕孪缩伴有阴-道或尿道或肛-门狭窄;
62)未育妇女双侧乳腺切除;
63)肺功能中度损伤;
64)中度低氧血症;
65)莫氏Ⅱ型Ⅱ度房室传导阻滞;
66)病态窦房结综合征(不需安起博器者);
67)中毒性血液病，血小板减少(≤4×1010 /L)并有出血倾向;
68)中毒性血液病，白细胞含量持续
69)慢性中度中毒性肝病;
70)肾功能不全失代偿期，内生肌酐清除率持续177μmol/L(>2mg/dL);
71)放射性损伤致睾-丸萎缩;
1)轻度智能损伤;
2)精神病性症状影响职业劳动能力者;
3)三肢瘫肌力4级;
4)截瘫双下肢肌力4级伴轻度排尿障碍;
5)双手全肌瘫肌力4级;
6)双足部分肌瘫肌力≤2级;
7)单足全肌瘫肌力≤2级;
8)轻度运动障碍(非肢体瘫);
9)不完全性失语;
10)面部重度异物色素沉着或脱失;
11)面部瘢痕或植皮≥1/3;
12)全身瘢痕面积≥40%;
13)撕脱伤后头皮缺失1/5以上;
14)脊柱骨折后遗小于30°畸形伴根性神经病(神经电生理检查不正常);
15)单纯一拇指完全缺失，或连同另一手非拇指二指缺失;
16)一拇指功能完全丧失，另一手除拇指外有二指功能完全丧失;
17)一手三指(含拇指)缺失;
18)除拇指外其余四指缺失或功能完全丧失;
19)一侧踝以下缺失;
20)一侧踝关节畸形，功能完全丧失。
个人工伤鉴定申请书模板 篇2
个人工伤认定申请书格式
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：××
申请日期：××××年××月×× 日
个人如何申请工伤认定
申请工伤认定提交以下材料：
(一)职工个人的工伤认定申请书;
(二)受伤害职工的有效身份证明;
(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;
(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);
(五)两人以上的证人证言;
(六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。
属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：
1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的`查询证明;
2.工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;
3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;
4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论;
5.由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明;
6.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; 7.属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明;
8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明;
9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;
10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。
申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。
[工伤鉴定申请书]
个人工伤鉴定申请书模板 篇3
申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能，为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
贵港市港北区人民法院
申请人:xxx
xxxx年x月xx日
个人工伤鉴定申请书模板 篇4
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
工伤鉴定的范围包括：
1、劳动能力鉴定，包括伤残等级鉴定和丧失劳动能力程度鉴定；
2、停工留薪期鉴定确认；
3、护理等级鉴定；
4、伤残辅助器具配置鉴定等。
第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》的有关规定，制定本办法。
第二条劳动保障行政部门进行工伤认定按照本办法执行。
第三条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长.
按照前款规定应当向省级劳动保障行政部门提出工伤认定申请的，根据属地原则应向用人单位所在地设区的市级劳动保障行政部门提出。
第四条用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。
第五条提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：
(一)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;
(二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
工伤认定申请表的样式由劳动保障部统一制定。
第六条申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当当场或者在15个工作日内以书面形式一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。
第七条工伤认定申请人提供的申请材料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理时效内的，劳动保障行政部门应当受理。劳动保障行政部门受理或者不予受理的，应当书面告知申请人并说明理由。
第八条劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据需要可以对提供的证据进行调查核实，有关单位和个人应当予以协助。用人单位、医疗机构、有关部门及工会组织应当负责安排相关人员配合工作，据实提供情况和证明材料。
第九条劳动保障行政部门在进行工伤认定时，对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的格式和要求的，劳动保障行政部门可以要求出具证据部门重新提供。
第十条劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，可以根据工作需要，委托其他统筹地区的劳动保障行政部门或相关部门进行调查核实。
第十一条劳动保障行政部门工作人员进行调查核实，应由两名以上人员共同进行，并出示执行公务的证件。
第十二条劳动保障行政部门工作人员进行调查核实时，可以行使下列职权：
(一)根据工作需要，进入有关单位和事故现场;
(二)依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员;
(三)记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料。
第十三条劳动保障行政部门人员进行调查核实时，应当履行下列义务：
(一)保守有关单位商业秘密及个人隐私;
(二)为提供情况的有关人员保密。
第十四条职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的，劳动保障行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。
第十五条劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
(二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码;
(三)受伤部位、事故时间和诊治时问或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论;
(四)认定为工伤、视同工伤或认定为不属于工伤、不视同工伤的依据;
(五)认定结论;
(六)不服认定决定申请行政复议的部门和期限;
(七)作出认定决定的时间。
工伤认定决定应加盖劳动保障行政部门工伤认定专用印章。
第十七条劳动保障行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20个工作日内，将工伤认定决定送达工伤认定申请人以及受伤害职工(或其直系亲属)和用人单位，并抄送社会保险经办机构。
工伤认定法律文书的送达按照《民事诉讼法》有关送达的规定执行。
第十八条工伤认定结束后，劳动保障行政部门应将工伤认定的有关资料至少保存。
第十九条职工或者其直系亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第二十条进行工伤认定调查核实时，用人单位及人员拒不依法履行协助义务的，由劳动保障行政部门责令改正。
第二十一条本办法自1月1日起施行。
工伤鉴定是在申请工伤鉴定的职工被认定为工伤的基础上，在其医疗终结或医疗期满之后，由设区的市以上劳动能力鉴定委员会对其工伤有关事宜进行鉴定的行为。工伤鉴定的范围包括：劳动能力鉴定，停工留薪期鉴定确认，护理等级鉴定，伤残辅助器具配置鉴定等。
广义的工伤鉴定包括劳动能力鉴定和致残等级鉴定。窄义的工伤鉴定指致残等级鉴定。
劳动能力鉴定也称劳动鉴定，是指劳动者在生产工作中因种种原因造成劳动能力不同程度的损害，致使劳动者在部分、大部分或完全丧失劳动能力时，有关部门在医学方面对其做出的鉴别和评定。通常情况下，我国的劳动能力鉴定工作只负责因工伤或因病而导致的劳动能力鉴定问题。
残等级鉴定也称工伤评残，是劳动鉴定委员会在劳动能力鉴定技术小组认为工伤职工丧失劳动能力，需要评残的基础上，依据《职工工伤和职业病致残程度鉴定》，对因工负伤或患职业病的职工伤残后丧失劳动能力的程度和依赖护理的程度作出的判别和评定。一共有十个级别。
劳动鉴定与工伤评残既有联系又有区别。从性质上来说，劳动鉴定是工伤评残的基础。从程序上来说，是先鉴定后评残。从范围来说，劳动鉴定更大一些，即除对工伤(含职业病)进行鉴定外，还包括对因病或非因工负伤导致的暂时或永久丧失劳动能力的鉴定，其主要职能是从医务方面对劳动者暂时或永久丧失劳动能力的状况进行鉴定。而工伤评残相对来说更专业、更严格，其职能是对工伤和患职业病职工永久丧失劳动能力的状况进行的鉴定。二者的工作程序和判别依据也不同。但对于明显的工伤(含职业病)案例来说，工伤评残可以与劳动鉴定同时进行。
在我国工伤鉴定是由专门的工伤鉴定机构进行的，同时工伤鉴定也包含了广义和狭义之分，一般情况下我们所说的工伤鉴定都是指的狭义的工伤鉴定。
在处理工伤赔偿案件中，一部分当事人由于各种原因致使工伤认定决定书原件遗失，在这种情形下，当事人焦急万分。
1、对工伤认定书原件及其他相关资料原件应妥善保存。
2、在发生工伤认定书原件遗失的情形下，可以委托律师到工伤认定办公室查询认定书资料。按我国法律规定：工伤认定结束后，劳动保障行政部门应将工伤认定的有关资料至少保存20年。因此，即使认定书原件遗失也不要太急。
法律援助申请人杨某某，于7月2日到福建省西建建筑工程有限公司的兴隆城工地从事模板工，工资每天人民币220元。双方没有签订劳动合同，用人单位没有为杨某某办理工伤保险。不幸的意外事故发生在208月9日上午8:30分左右，杨某某在该工地3号楼二层钉模板时，电锯被卡住没有抓住掉下来，砸伤右腿。后杨某某被工友送到莆田学院附属医院急救，共住院治疗了34天。事故造成杨某某右腿功能几近丧失，右腿无法弯曲，肌肉萎缩。2月23日，杨某某向莆田市人力资源和社会保障局递交了工伤认定申请书。203月20日，莆田市人力资源和社会保障局依法作出莆人社工认[]2029号认定书，认定杨某某所受到的事故伤害为工伤。2012年5月16日经莆田市劳动能力鉴定委员会鉴定，依法鉴定杨某某的劳动功能障碍为六级。2012年5月25日，杨某某向莆田市城厢区劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁，要求福建省西建建筑工程有限公司赔偿申请人杨某某一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助和残疾就业补助、停工留薪期工资、经济补偿金等各项损失损失共计人民市372390元。但是，在杨某某提出该仲裁申请后，西建建筑工程公司向城厢区人民法院提出不服工伤认定的行政诉讼，同时，第三人温某某（杨某某所在班组的木工组组长）也向城厢区人民法院提出诉讼，要求确定其与杨某某存在雇佣关系。仲裁庭鉴于仲裁结果，与杨某某的受伤到底是不是工伤，两者之间存在着重要的因果关系，在仲裁之前，首先必须对工伤一事进行最终的确认。因此，仲裁庭依照法定程序中止了仲裁审理。诉讼进行到这个时候，杨某某已经筋疲力尽。作为一个农民工，实在没有经济实力向用人单位继续进行诉讼维权。杨某某遂于2012年8月31日，向莆田市法律援助中心提交法律援助申请。莆田市法律援助中心经审查后，认为符合条件，正式批准给予法律援助，并指派福建华忠盛律师事务所林旭佣律师具体承办。
本律师在接受法律指派后，向城厢区人民法院调取了案件的相关材料。经审查该案件，本案原告温某某的诉讼请求为：1、确认原告与被告杨某某的劳动关系是雇佣民事法律关系。2、确认原告与被告签订的《协议书》合法有效。3、本案诉讼费用由被告承担。在向被告杨某某调查后得知，该“兴安名城”建筑工程系福建省西建建筑工程有限公司承建，自然人温某某根本没有任何资质，他也不可能有资质雇佣杨某某。杨某某的劳动关系实际上系与西建建筑存在事实劳动关系。在确定上述情况后，本律师经征询当事人意见，代表被告方作如下答辩：一、根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社部发[]12号）的明文规定，以及城厢区人民法院和莆田市人力资源和社会保障局均作出的《莆人社工认[2012]2029号认定工伤决定书》、《（2012）城行初字第38号行政判决书》，都认定了杨某某的用工主体为福建省西建建筑工程有限公司，其受伤系工伤。因此，本案即已依法认定杨某某的伤为工伤，其与福建省西建建筑工程有限公司存在事实劳动关系，就不能违法再作出被告杨某某与温某某个人存在什么雇佣关系的认定。原告诉讼的目的，本身就是在于滥用诉权，拖延工伤的赔付时间，增加农民工维权难度，让农民工知难而退。二、原告对他的主张也未举出充分的证据加以证实，其诉求应予驳回。原告是案外人福建省西建建筑工程有限公司的带班组长，其欲对在公司内发生的工伤事故进行“大包大揽”，意图使其公司规避法律责任。但是，原告对自己的主张，却并没有举出充足证据证实其诉讼主张，因此，其诉讼请求应予驳回。同时，根据原告温某某的第二个诉讼请求，为确实保护当事人的合法权益，我们向城厢区人民法院提出反诉请求，请求依法撤销反诉人与被反诉人之间在年9月28日签订的《协议书》。《中华人民共和国合同法》 第五十二条规定：有下列情形之一的，合同无效：（一）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；（二）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（三）以合法形式掩盖非法目的；（四）损害社会公共利益；（五）违反法律、行政法规的强制性规定。第五十四条规定：下列合同，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销：（一）因重大误解订立的；（二）在订立合同时显失公平的。2011年9月28日签订该协议的当时，杨某某的受伤未经司法鉴定。杨某某是农民工，法律意识相对谈泊，认知有限，六级的伤残只赔偿13000元，对于受害人杨某某来讲，这显然是极不公平的！所以上述根据法律的规定，这种情况，是依法可以予以撤销的。
本案经过多方努力，最终于2012年10月24日，城厢区人民法院依法作出（2012）城民初字第2828号民事判决书，判决：一、驳回原告温某某的诉讼请求；二、撤销杨某某与温某某、福建省西建建筑工程有限公司于2011年9月28日签订的《协议书》。本案终结后，莆田市城厢区劳动争议仲裁委员会的仲裁案件得以继续进行，恢复审理工作。2012年11月12日，莆田市城厢区劳动争议仲裁委员会作出莆城劳仲案[2102]32号裁决书，裁决：被申请人福建省西建建筑工程有限公司于裁决生效之日起十日内向申请人杨某某支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助和残疾就业补助、停工留薪期工资、住院伙食补助费、劳动能力鉴定费、经济补偿金共计人民币214768.32元。
个人工伤鉴定申请书模板 篇5
我们知道申请工伤鉴定需要交纳一定的鉴定费，且不同级别的鉴定机构收取的费用是有所差别的。同时，大家不要忘了，申请工伤鉴定还需要提交相应的材料。究竟工伤鉴定要什么材料？以下是具体介绍。
(一)属于下列情况应提供相关的证明材料
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，应提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡提出工伤认定的，应提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，应由当地公安部门出具证明或其他有效证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡应提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提供医疗机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交由设区的市级相应机构或有关行政部门出具的有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的'诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料
劳动关系证明材料是劳动保障部门确定对象资格的凭证。规范的劳动关系的证明材料是劳动合同，它是劳动者与用人单位建立劳动关系的法定凭证。但在现实生活中，一些企业、个体工商户未与其职工签订劳动合同。为了保护这些职工享受工伤保险待遇的权益，《工伤保险条例》规定，劳动关系证明材料包括能够证明与用人单位存在事实劳动关系的材料。据此，职工在没有劳动合同的情况下，可以提供一些能够证明劳动关系存在的其他材料，如领取劳动报酬的证明、单位同事的证明等。
(三)医疗机构出具的受伤后诊断证明书，或者职业病诊断机构(或者鉴定机构)出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)
对于医疗诊断证明需要把握两点：
(1)出具诊断证明的医疗机构，一般情况下，应是与社会保险经办机构签订工伤保险服务协议的医疗机构;特殊情况下，也可以是非协议医疗机构(例如对受到事故伤害的职工实施急救的医疗机构)。
(2)出具职业病诊断证明的，应是用人单位所在地或者本人居住地的、经省级以上人民政府卫生行政部门批准的承担职业病诊断的医疗卫生机构;出具职业病诊断鉴定证明的，应是设区的市级职业病诊断鉴定委员会，或者是省、自治区、直辖市级职业病诊断鉴定委员会。
上文中介绍的内容就是在申请工伤鉴定时需要用到的材料，有需要的朋友可以适当进行参考，然后在申请工伤鉴定之前准备好相关材料，这样才有可能让工伤鉴定比较顺利的进行。更多工伤鉴定方面的知识，欢迎你到网站进行了解。
个人工伤鉴定申请书模板 篇6
职工工伤劳动能力鉴定
前 言
本标准的全部内容为推荐性的，职工工伤劳动能力鉴定。
本标准参考了世界卫生组织有关“损害、功能障碍与残疾”的国际分类，以及美国、英国、日本等国家残疾分级原则和基准。
根据《工伤保险条例》(中华人民共和国国务院第375号令)制定本标准。本标准代替GB/T 16180 —1996《职工工伤与职业病致残程度鉴定》。
本标准参考与协调的国家文件、医学技术标准与相关评残标准有：残疾人标准，革命伤残军人评定标准等。
为使劳动能力鉴定适应我国当前社会经济发展的要求，保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的劳动者获得医疗救治和经济补偿，对工伤或患职业病劳动者的伤残程度做出更加客观、科学的技术鉴定，在总结分析10余年工伤评残实践经验基础上，对GB/T
16180 —1996进行了修订与完善，并与我国劳动能力鉴定法规制度相配套，将原标准更名为《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》，并对以下技术原则作了调整：
——增加了总则中4.1.3医疗依赖的分级判定;
——取消了总则中关于工伤、职业病证明的规定;
——取消了总则中关于重新鉴定的规定;
——伤残类别增加了十二指肠的损伤，同时取消了单列的耳廓缺损;
——智能减退改为智能损伤，增加记忆商(MQ)判定指标;
——取消了利手与非利手的表述;
——增加了低氧血症的判断标准;
——增加了活动性肺结核诊断要点的判定;
——增加了大血管的界定;
——增加了瘢痕诊断的界定;
——增加了贫血诊断标准与分级;
——修订了6.4.1肝功能损害的判定与分级;
——修订了6.5.4中毒性肾病和6.5.5肾功能不全的判定指标;
——取消了辅助器具如安装假肢的表述;
——修订了人格改变的判定基准指标;
——全身瘢痕的最低下限由≤30%修改为
——对附录A判定基准补充的A.1智能损伤表述内容作了调整;
——取消了判定基准补充的A.3人格障碍与人格改变的表述，同时增加了“与工伤、职业病相关的精神障碍的认定”的表述;
——伤残条目由470条调整为572条;
——根据国家工伤保险法规及有关文件精神，对“于国家社会保险法规所规定的医疗期满后……”的表述改为“于国家工伤保险法规所规定的停工留薪期满……”，达到与相关法规相衔接，以便于判断与执行。
本标准的附录A、附录B是规范性附录。
本标准的附录C是资料性附录。
本标准由中华人民共和国劳动和社会保障部、卫生部共同提出。
本标准由劳动和社会保障部工伤保险司归口。
本标准负责起草单位：中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所。
本标准参加起草单位：中国医学科学院协和医院、北京医院、北京积水潭医院、北京市红十字朝阳医院、北京市宣武医院、中日友好医院、北京市安定医院、北京市口腔医院、北京大学第三医院、北京大学第一医院、北京同仁医院、北京友谊医院、北京天坛医院、北京市结核病胸部肿瘤研究所、北京市安贞医院、北京市儿科研究所以及天津市劳动和社会保障局和广州市劳动和社会保障局。
本标准主要起草人：周安寿、李舜伟、田祖恩、张寿林、游凯涛、鲁锡荣、朱秀安、杨秉贤、安宗超、白连启、陈秉良、刘磊、吕名端、宫月秋、姜宏志、李锦-涛、李忠实、梁枝松、沈祖尧、隋良朋、孙家帮、严尚诚、杨和均、于庆波、赵金垣、左峰、张敏、陈泰才、任广田、赵振华。
本标准由劳动和社会保障部负责解释。
劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级分级(2006)
注：这是最新职工工伤鉴定标准、伤残鉴定标准范围
本标准规定了职工工伤致残劳动能力鉴定原则和分级标准。
本标准适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定。规范性引用文件
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单(不包括勘误的内容)或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GB 4854校准纯音听力计用的标准零级
GB/T 7341听力计
GB/T 7582-2004声学听國与年龄关系的统计分布
GB/T 7583声学纯音气导听國测定保护听力用
GB 11533标准对数视力表
GBZ 4职业性慢性二硫化碳中毒诊断标准
GBZ 5工业性氟病诊断标准
GBZ 7职业性手臂振动病诊断标准
GBZ 9职业性急性电光性眼炎(紫外线角膜结膜炎)诊断标准
GBZ 12职业性铬鼻病诊断标准
GBZ 23职业性急性一氧化碳中毒诊断标准
GBZ 24职业性减压病诊断标准
GBZ 35职业性白内障诊断标准
GBZ 45职业性三硝基甲苯白内障诊断标准
GBZ 54职业性化学性眼灼伤诊断标准
GBZ 61职业性牙酸蚀病诊断标准
GBZ 69职业性慢性三硝基甲苯中毒诊断标准
GBZ 70尘肺病诊断标准
GBZ 81职业性磷中毒诊断标准
GBZ 82职业性煤矿井下工人滑囊炎诊断标准
GBZ 83职业性慢性砷中毒诊断标准
GBZ 94职业性肿瘤诊断标准
GBZ 95放射性白内障诊断标准
GBZ 96内照射放射病诊断标准
GBZ 97放射性肿瘤诊断标准
GBZ 104外照射急性放射病诊断标准
GBZ 105外照射慢性放射病诊断标准
GBZ 106放射性皮肤疾病诊断标准术语和定义
劳动能力鉴定是指劳动能力鉴定机构对劳动者在职业活动中因工负伤或患职业病后，根据国家工伤保险法规规定，在评定伤残等级时通过医学检查对劳动功能障碍程度(伤残程度)和生活自理障碍程度做出的判定结论。总则
4.1判断依据
本标准依据工伤致残者于评定伤残等级技术鉴定时的器官损伤、功能障碍及其对医疗与护理的依赖程度，适当考虑了由于伤残引起的社会心理因素影响，对伤残程度进行综合判定分级。
4.1.1门器官损伤
是工伤的直接后果，但职业病不一定有器官缺损。
4.1.2功能障碍
工伤后功能障碍的程度与器官缺损的部位及严重程度有关，职业病所致的器官功能障碍与疾病的严重程度相关。对功能障碍的判定，应以评定伤残等级技术鉴定时的医疗检查结果为依据，根据评残对象逐个确定。
4.1.3医疗依赖
指工伤致残于评定伤残等级技术鉴定后仍不能脱离治疗者。
医疗依赖判定分级：
a)特殊医疗依赖是指工伤致残后必须终身接受特殊药物、特殊医疗设备或装置进行治疗者;
b)一般医疗依赖是指工伤致残后仍需接受长期或终身药物治疗者。
4.1.4护理依赖
指工伤致残者因生活不能自理，需依赖他人护理者。生活自理范围主要包括下列五项：
a)进食，b)翻身;
c)大、小便;
d)穿衣、洗漱;
e)自主行动。
护理依赖的程度分三级：
a)完全护理依赖指生活完全不能自理，上述五项均需护理者;
b)大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述五项中三项需要护理者;
c)部分护理依赖指部分生活不能自理，上述五项中一项需要护理者。
4.1.5心理障碍
一些特殊残情，在器官缺损或功能障碍的基础上虽不造成医疗依赖，但却导致心理障碍或减损伤残者的生活质量，在评定伤残等级时，应适当考虑这些后果。
4.2门类划分
按照临床医学分科和各学科间相互关联的原则，本标准对残情的判定划分为五个门类。
4.2.1神经内科、神经外科、精神科门。
4.2.2骨科、整形外科、烧伤科门。
4.2.3眼科、耳鼻喉科、口腔科门。
4.2.4普外科、胸外科、泌尿生殖科门。
4.2.5职业病内科门。
4.3条目划分
本标准按照上述五个门类，以附录B中表B.1-B.5及一至十级分级系列，根据伤残的类别和残情的程度划分伤残条目，共列出残情573条。
4.4等级划分
根据条目划分原则以及工伤致残程度，综合考虑各门类间的平衡，将残情级别分为一至十级。最重为第一级，最轻为第十级。对本标准未列载的个别伤残情况，可根据上述原则，参照本标准中相应等级进行评定。
4.5晋级原则
对于同一器官或系统多处损伤，或一个以上器官不同部位同时受到损伤者，应先对单项伤残程度进行鉴定。如果几项伤残等级不同，以重者定级;如果两项及以上等级相同，最多晋升一级。
4.6对原有伤残及合并症的处理
如受工伤损害的器官原有伤残和疾病史，或工伤及职业病后出现合并症，其致残等级的评定以鉴定时实际的致残结局为依据。分级原则
5.1 一级
器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，或完全或大部分护理依赖。
5.2 二级
器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或大部分护理依赖。
5.3 三级
器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或部分护理依赖。
5.4 四级
器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或部分护理依赖或无护理依赖。
5.5 五级
器官大部缺损或明显畸形，有较重功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，无护理依赖。
5.6 六级
器官大部缺损或明显畸形，有中等功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，无护理依赖。
5.7 七级
器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，无护理依赖。
5.8 八级
器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，存在一般医疗依赖，无护理依赖。
5.9 九级
器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖或者存在一般医疗依赖，无护理依赖。
5.10 十级
器官部分缺损，形态异常，无功能障碍，无医疗依赖或者存在一般医疗依赖，无护理依赖。各门类工伤、职业病致残分级判定基准
6.1 神经内科、神经外科、精神科门
6.1.1 智能损伤分级
a)极重度智能损伤
1)记忆损伤，记忆商(MQ)0-19;
2)智商(IQ)
3)生活完全不能自理。
b)重度智能损伤
1)记忆损伤，MQ 20-34;
2)IQ 20-34;
3)生活大部不能自理。
c)中度智能损伤
1)记忆损伤，MQ 35-49;
2)IQ 35-49;
3)生活能部分自理。
d)轻度智能损伤
1)记忆损伤，MQ 50-69;
2)IQ 50-69;
3)生活勉强能自理，能做一般简单的非技术性工作。
6.1.2精神病性症状
有下列表现之一者：
a)突出的妄想;
b)持久或反复出现的幻觉;
c)病理性思维联想障碍;
d)紧张综合征，包括紧张性兴奋与紧张性木僵;
e)情感障碍显著，且妨碍社会功能(包括生活自理功能、社交功能及职业和角色功能)。
6.1.3人格改变
个体原来特有的人格模式发生了改变，一般需有两种或两种以上的下列特征，至少持续6个月方可诊断：
a)语速和语流明显改变，如以赘述或粘滞为特征;
b)目的性活动能力降低，尤以耗时较久才能得到满足的活动更明显;
c)认知障碍，如偏执观念、过分沉湎于某一主题(如宗教)，或单纯以对或错来对他人进行僵化的分类;
d)情感障碍，如情绪不稳、欣快、肤浅、情感流露不协调、易激惹，或淡漠;
e)不可抑制的需要和冲动(不顾后果和社会规范要求)。
6.1.4癫痫的诊断分级
a)轻度
需系统服药治疗方能控制的各种类型癫痛发作者。
b)中度
各种类型的癫痛发作，经系统服药治疗两年后，全身性强直一阵挛发作、单纯或复杂部分发作，伴自动症或精神症状(相当于大发作、精神运动性发作)平均每月1次或1次以下，失神发作和其他类型发作平均每周1次以下。WWw.373939.com
c)重度
各种类型的癫痛发作，经系统服药治疗两年后，全身性强直一阵挛发作、单纯或复杂部分发作，伴自动症或精神症状(相当于大发作、精神运动性发作)平均每月1次以上，失神发作和其他类型发作平均每周1次以上者。
6.1.5运动障碍
6.1.5.1 肢体瘫以肌力作为分级标准。为判断肢体瘫痪程度，将肌力分级划分为0-5级。
0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力.6.1.5.2非肢体瘫的运动障碍包括肌张力增高、深感觉障碍和(或)小脑性共济失调、不自主运动或
震颤等。根据其对生活自理的影响程度划分为轻、中、重三度。
a)重度
不能自行进食，大小便、洗漱、翻身和穿衣需由他人护理。
b)中度
上述动作困难，但在他人帮助下可以完成。
c)轻度
完成上述运动虽有一些困难，但基本可以自理。
6.2骨科、整形外科、烧伤科门
6.2.1颜面毁容
6.2.1.1重度
面部瘢痕畸形，并有以下六项中四项者：
a)眉毛缺失;
b)双睑外翻或缺失;
c)外耳缺失;
d)鼻缺失;
e)上下唇外翻、缺失或小口畸形;
f)颈颏粘连。
6.2.1.2中度
具有下述六项中三项者：
a)眉毛部分缺失;
b)眼睑外翻或部分缺失;
c)耳廓部分缺失;
d)鼻部分缺失;
e)唇外翻或小口畸形;
f)颈部瘢痕畸形。
6.2.1.3轻度
含中度畸形六项中二项者。
6.2.2面部异物色素沉着或脱失
6.2.2.1轻度
异物色素沉着或脱失超过颜面总面积的1/4。
6.2.2.2重度
异物色素沉着或脱失超过颜面总面积的1/2。
6.2.3高位截肢
指肱骨或股骨缺失2/3以上。
6.2.4关节功能障碍
6.2.4.1功能完全丧失
指非功能位关节僵直、固定或关节周围其他原因导致关节连枷状或严重不稳，以致无法完成其功能活动者。
6.2.4.2功能大部分丧失
指残留功能不能完成原有专业劳动，并影响日常生活活动者。
6.2.4.3功能部分丧失
指残留功能不能完成原有专业劳动，但不影响日常生活活动者。
6.2.5放射性皮肤损伤
6.2.5.1急性放射性皮肤损伤IV度
初期反应为红斑、麻木、搔痒、水肿、刺痛，经过数小时至10 d假愈期后出现第二次红斑、水泡、坏死、溃疡，所受剂量可能>=20 Gy。
6.2.5.2慢性放射性皮肤损伤B度
临床表现为角化过度、皲裂或皮肤萎缩变薄，毛细血管扩张，指甲增厚变形。
6.2.5.3慢性放射性皮肤损伤)B度
临床表现为坏死、溃疡，角质突起，指端角化与融合，肌腱挛缩，关节变形及功能障碍(具备其中一项即可)。
6.3眼科、耳鼻喉科、口腔科门
6.3.1视力的评定
6.3.1.1视力检查
按照视力检查标准(GB 11533)执行。视力记录可采用5分记录(对数视力表)或小数记录两种方
式(详见表1)。
┌──────────────────────────────────────┐
│旧法记录。(无光感)1/-(光感)0，001(光感)│
│5分记录0 1 2 │
├──────────────────────────────────────┤
│旧法记录,cm 6 8 10 12 15 20 25 30 35 40 45 │
│(手指/cm)│
│ 5分记录2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.85 2.9 2.95 │
├──────────────────────────────────────┤
│走近距离50 cm 60 cm 80 cm 1 m 1.2 m 1.5 m 2 m 2.5 m 3 m 3.5 m 4 m 4.5 m │
│小数记录0.01 0.012 0.015 0.02 0.025 0.03 0.04 0.05 0.06 0.07 0.08 0.09 │
│5分记录3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.85 3.9 3.95 │
├──────────────────────────────────────┤
│小数记录0.1 0.12 0.15 0.2 0.25 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 │
│5分记录4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.85 4.9 4.95 │
├──────────────────────────────────────┤
│小数记录1.0 1.2 1.5 2.0 2.5 3.0 4.0 5.0 6.o 8.0 10.0 │
│5分记录5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6.0 │
└──────────────────────────────────────┘
表2盲及低视力分级
┌───┬─────┬────────────────┐
│类别 │级别 │最佳矫正视力 │
├───┼─────┼────────────────┤
│盲 │一级盲 │
│ ├─────┼────────────────┤
│ │二级盲 │
├───┼─────┼────────────────┤
│低视力│一级低视力│
│ ├─────┼────────────────┤
│ │二级低视力│
└───┴─────┴────────────────┘
6.3.2周边视野
6.3.2.1视野检查的要求
视标颜色：白色;视标大小:3 mm;检查距离:330 mm;视野背景亮度：31.5 asb。
6.3.2.2视野缩小的计算
视野有效值计算公式：
8条子午线实测视野值
实测视野有效值=--------------------------X 100%
500
6.3.3伪盲鉴定方法
6.3.3.1单眼全盲检查法
a)视野检查法
在不遮盖眼的情况下，检查健眼的视野，鼻侧视野>6扩者，可疑为伪盲。
b)加镜检查法
将准备好的试镜架上(好眼之前)放一个屈光度为+6.OOD的球镜片，在所谓盲眼前放上一个屈光度为+0.25D的球镜片，戴在患者眼前以后，如果仍能看清5m处的远距离视力表时，即为伪盲。或嘱患者两眼注视眼前一点，将一个三棱镜度为6的三棱镜放于所谓盲眼之前，不拘底向外或向内，注意该眼球必向内或向外转动，以避免发生复视。
6.3.3.2单眼视力减退检查法
a)加镜检查法先记录两眼单独视力.然后将平面镜或不影响视力的低度球镜片放于所谓患眼之前，并将一个屈光度为+12.OOD的凸球镜片同时放于好眼之前，再检查两眼同时看的视力，如果所得的视力较所谓患眼的单独视力更好时.则可证明患眼为伪装视力减退。
b)视觉诱发电位(VEp)检查法(略)。
6.3.4听力损伤计算法
6.3.4.1听國值计算30岁以上受检者在计算其听國值时，应从实测值中扣除其年龄修正值，见表3,后者取GB/T 7582-2004附录B中数值。
表3纯音气导國的年龄修正值
┌────┬─────────────────────┐
│年龄/岁│频率/Hz │
│ ├──────────┬──────────┤
│ │男 │女 │
│ ├──┬───┬───┼──┬───┬───┤
│ │500 │1 000 │2 000 │500 │1 000 │2 000 │
├────┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
│30 │1 │1 │1 │1 │1 │1 │
├────┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
│40 │2 │2 │3 │2 │2 │3 │
├────┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
│50 │4 │4 │7 │4 │4 │6 │
├────┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
│60 │6 │7 │12 │6 │7 │11 │
├────┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
│70 │10 │11 │19 │10 │11 │16 │
└────┴──┴───┴───┴──┴───┴───┘
6.3.4.2单耳听力损失计算法取该耳语频500 Hz,l 000 Hz及2 000 Hz纯音气导听國值相加取其均值，若听國超过100 dB，仍按loo
dB计算。如所得均值不是整数，则小数点后之尾数采用四舍五人法进为整数。
6.3.4.3双耳听力损失计算法听力较好一耳的语频纯音气导听國均值(pTA)乘以4加听力较差耳的均值，其和除以5。如听力较差耳的致聋原因与工伤或职业无关，则不予计人，直接以较好一耳的语频听國均值为准。在标定听國均值时，小数点后之尾数采取四舍五人法进为整数。
6.3.5张口度判定及测量方法以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置人上、下中切牙切缘间测量。
6.3.5.1正常张口度张口时上述三指可垂直置人上、下切牙切缘间(相当于4.5 cm左右)。
6.3.5.2张口困难I度大张口时，只能垂直置人食指和中指(相当于3 cm左右)。
6.3.5.3张口困难II度大张口时，只能垂直置人食指(相当于1.7 cm左右)。
6.3.5.4张口困难III度大张口时，上、下切牙间距小于食指之横径。
6.3.5.5完全不能张口。
6.4普外科、胸外科、泌尿生殖科门
6.4.1肝功能损害的判定与分级以血清白蛋白、血清胆红素、腹水、脑病和凝血酶原时间五项指标在肝功能损害中所占积分的多少作为其损害程度的判定(见表4).并将其分为重度、中度和轻度三级。
表4肝功能损害的判定
┌──────┬──────────────────────────────┐
│项目 │分数 │
│ ├──────────┬──────────┬────────┤
│ │1分 │2分 │3分 │
├──────┼──────────┼──────────┼────────┤
│血清白蛋白 │3.0 g/dL-3.5 g/dL │2.5 g/dL-3.0 g/dL │
├──────┼──────────┼──────────┼────────┤
│血清胆红素 │1.5 mg/dL-2.0 mg/dL│2.0 mg/dL-3.0 mg/dL │>3.0 mg/dL │
├──────┼──────────┼──────────┼────────┤
│腹水 │无 │少量腹水，易控制 │腹水多，难于控制│
├──────┼──────────┼──────────┼────────┤
│脑病 │无 │轻度 │重度 │
├──────┼──────────┼──────────┼────────┤
│凝血酶原时间│延长>3s │延长>6s │延长>9s │
└──────┴──────────┴──────────┴────────┘
6.4.1.1肝功能重度损害：1015分。
6.4.1.2肝功能中度损害：7-9分。
6.4.1.3肝功能轻度损害：5-6分。
6.4.2肺、肾、心功能损害
参见6.5。
6.4.3甲状腺功能低下分级
6.4.3.1重度
a)临床症状严重;
b)T3、T4或FT3 , FT4低于正常值，TSH>50 μU/L。
6.4.3.2中度
a)临床症状较重;
b)T3、T4或FT3,FT4正常，TSH>50μU/L,6.4.3.3轻度
a)临床症状较轻;
b)T3 ,T4或FT3, FT4正常，TSH轻度增高但
6.4.4.1重度：空腹血钙质量浓度
6.4.4.2中度：空腹血钙质量浓度6-7 mg/dL;
6.4.4.3轻度：空腹血钙质量浓度7-8 mg/dLe
注：以上分级均需结合临床症状分析.6.4.5肛-门失禁
6.4.5.1 重度
a)大便不能控制;
b)肛-门括约肌收缩力很弱或丧失;
c)肛-门括约肌收缩反射很弱或消失;
d)直肠内压测定：采用肛-门注水法测定时直肠内压应小于1961 pa(20 cm H2O)。
6.4.5.2 轻度
a)稀便不能控制;
b)肛-门括约肌收缩力较弱;
c)肛-门括约肌收缩反射较弱;
d)直肠内压测定：采用肛-门注水法测定时直肠内压应为1 961 pa-2 942 pa(20-30 cm H2O)。
6.4.6排尿障碍
6.4.6.1重度：系出现真性重度尿失禁或尿潴留残余尿体积≥50 mL者。
6.4.6.2轻度：系出现真性轻度尿失禁或残余尿体积
6.4.7生殖功能损害
6.4.7.1重度：精-液中精子缺如。
6.4.7.2轻度：精-液中精子数30%或死精子或运动能力很弱的精子>30%。
6.4.8血睾酮正常值
血睾酮正常值为14.4 nmol/L-41.5 nmol/L(
6.4.9左侧肺叶计算
本标准按三叶划分，即顶区、舌叶和下叶。
6.4.10大血管界定
本标准所称大血管是指主动脉、上腔静脉、下腔静脉、肺动脉和肺静脉。
6.4.11呼吸困难
参见6.5.1。
6.5职业病内科门
6.5.1呼吸困难及呼吸功能损害
6.5.1.1呼吸困难分级
I级：与同龄健康者在平地一同步行无气短，但登山或上楼时呈现气短。
II级：平路步行1 000 m无气短，但不能与同龄健康者保持同样速度，平路快步行走呈现气短，登山或上楼时气短明显。
III级：平路步行100。即有气短。
IV级：稍活动(如穿衣、谈话)即气短。
6.5.1.2肺功能损伤分级(详见表5)。
表5肺功能损伤分级单位为%
┌────┬────────────────────┐
│损伤级别│FVC FEV, MVV FEV,/FVC RV/TLC DL‑ │
├────┼────────────────────┤
│ 正常 │ >80 >80 >80 >70 80 │
│轻度损伤│60-79 60-79 60-79 55～69 36-45 60-79 │
│中度损伤│40-59 40-59 40-59 35-54 46-55 45-59 │
│重度损伤│ 55
├────┴────────────────────┤
│注：FVC,FEV、MVV、DL-为占预计值百分数。│
└─────────────────────────┘
6.5.1.3低氧血症分级
正常学po2为13.3 kpa---10.6 kpa(100 mmHg-80 mmHg);
轻度：po2为10.5 kpa-8.0 kpa(79 mmHg---60 mmHg);
中度沪po2为7.9 kpa^-5.3 kpa(59 mmHg-40 mmHg);
重度：po2
6.5.2活动性肺结核病诊断要点尘肺合并活动性肺结核，应根据胸部X射线片、痰涂片、痰结核杆菌培养和相关临床表现作出判断。
6.5.2.1涂阳肺结核诊断
符合以下三项之一者：
a)直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次;
b)直接痰涂片镜检抗酸杆菌1次阳性，且胸片显示有活动性肺结核病变;
C)直接痰涂片镜检抗酸杆菌1次阳性加结核分枝杆菌培养阳性1次。
6.5.2.2涂阴肺结核的判定
直接痰涂片检查三次均阴性者，应从以下几方面进行分析和判断：
a)有典型肺结核临床症状和胸部X线表现;
b)支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。
此外，结核菌素(ppD 5IU)皮肤试验反应)1
5mm或有丘疹水疱;血清抗结核抗体阳性;痰结核分枝杆菌pCR加探针检测阳性以及肺外组织病理检查证实结核病变等可作为参考指标。
6.5.3心功能不全
6.5.3.1一级心功能不全能胜任一般日常劳动，但稍重体力劳动即有心悸、气急等症状。
6.5.3.2二级心功能不全普通日常活动即有心悸、气急等症状，休息时消失。
6.5.3.3三级心功能不全任何活动均可引起明显心悸、气急等症状，甚至卧床休息仍有症状。
6.5.4中毒性肾病肾小管功能障碍为中毒性肾病的特征性表现。
6.5.4.1轻度中毒性肾病
a)近曲小管损伤：尿几微球蛋白持续>1000 ug/g肌酐，可见葡萄糖尿和氨基酸尿，尿钠排出增加，临床症状不明显;
b)远曲小管损伤：肾脏浓缩功能降低，尿液稀释(尿渗透压持续6.2)。
6.5.4.2重度中毒性肾病
除上述表现外，尚可波及肾小球，引起白蛋白尿(持续>150 mg/24 h)，甚至肾功能不全。
6.5.5肾功能不全
6.5.5.1肾功能不全尿毒症期内生肌酐清除率
mg/dL)，血尿素氮浓度>21.4 mmol/L(60 mg/dL)，常伴有酸中毒及严重尿毒症临床症象。
6.5.5.2肾功能不全失代偿期内生肌配清除率25 mL/min-49 mL/min,血肌酐浓度>177 t,mol/L(2 mg/dL)，但
pmol/L(5 mg/dL)，无明显临床症状，可有轻度贫血、夜尿、多尿。
6.5.5.3肾功能不全代偿期内生肌酐清除率降低至正常的5O%(50 mL/min-70 mL/min),血肌酐及血尿素氮水平正常，通常无明显临床症状。
6.5.6中毒性血液病诊断分级
6.5.6.1重型再生障碍性贫血
急性再生障碍性贫血及慢性再生障碍性贫血病情恶化期
a)临床：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血;
b)血象：除血红蛋白下降较快外，须具备下列三项中之二项：
1)网织红细胞
2)白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值
3)血小板
c)骨髓象
1)多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如增生活跃须有淋巴细胞增多;
2)骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多口
6.5.6.2慢性再生障碍性贫血
a)临床：发病慢，贫血，感染，出血均较轻。
b)血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再生障碍性贫血为高。
c)骨髓象
1)三系或二系减少，至少一个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红(炭核)比例增多，巨核细胞明显减少。
2)骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。
6.5.6.3骨髓增生异常综合征
须具备以下条件：
a)骨髓至少两系呈病态造血;
b)外周血一系、二系或全血细胞减少，偶可见白细胞增多，可见有核红细胞或巨大红细胞或其他
病态造血现象;
c)除外其他引起病态造血的疾玻
6.5.6.4贫血
重度贫血：血红蛋白含量(Hb)
轻度贫血：成年男性Hb
6.5.6.5粒细胞缺乏症
外周血中性粒细胞含量低于0.5×10的9次方/L。
6.5.6.6中性粒细胞减少症
外周血中性粒细胞含量低于2.O×10的9次方/L。
6.5.6.7白细胞减少症
外周血白细胞含量低于4.0×10的9次方/L。
6.5.6.8血小板减少症
外周血液血小板计数
6.5.7再生障碍性贫血完全缓解
贫血和出血症状消失，血红蛋白含量：男不低于120g/L，女不低于100g/L;白细胞含量4×10的9次方/L左右;血小板含量达8×10的10次方/L;3个月内不输血，随访1年以上无复发者。
6.5.8急性白血病完全缓解
a)骨髓象：原粒细胞I型+ II型(原单+幼稚单核细胞或原淋十幼稚淋巴细胞≤5%，红细胞及巨核细胞系正常。
M2b型：原粒I型+II型≤5%，中性中幼粒细胞比例在正常范围。
M3型：原粒+早幼粒≤5%。
M4型：原粒I型、II型+原红及幼单细胞≤5吓。
M6型：原粒I、II型≤5%，原红+幼红以及红细胞比例基本正常。
M7型：粒、红二系比例正常，原巨+幼稚巨核细胞基本消失。
b)血象：男Hb含量≥100
g/L或女Hb含量≥90g/L;中性粒细胞含量≥1.5×10的9次方/L;血小板含量≥10×10的10次方/L;外周血分类无白血病细胞。
c)临床无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。
6.5.9慢性粒细胞白血病完全缓解
a)临床：无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现。
b)血象：Hb含量>100g/L,白细胞总数(WBC)
10的10次方/L。
c)骨髓象：正常。
6.5.10慢性淋巴细胞白血病完全缓解
外周血白细胞含量毛10×10的9次方/1，淋巴细胞比例正常(或
6.5.11慢性中毒性肝病诊断分级
6.5.11.1慢性轻度中毒性肝病
出现乏力、食欲减退、恶心、上腹饱胀或肝区疼痛等症状，肝脏肿大，质软或柔韧，有压痛;常规肝功能试验或复筛肝功能试验异常。
6.5.11.2慢性中度中毒性肝病
a)上述症状较严重，肝脏有逐步缓慢性肿大或质地有变硬趋向，伴有明显压痛。
b)乏力及胃肠道症状较明显，血清转氨酶活性、γ—谷氨酞转肽酶或γ—球蛋白等反复异常或持续升高。
c)具有慢性轻度中毒性肝病的临床表现，伴有脾脏肿大。
6.5.11.3慢性重度中毒性肝病
有下述表现之一者：
a)肝硬化;
b)伴有较明显的肾脏损害;
c)在慢性中度中毒性肝病的基础上，出现白蛋白持续降低及凝血机制紊乱。
6.5.12慢性肾上腺皮质功能减退
6.5.12.1功能明显减退
a)乏力，消瘦，皮肤、黏膜色素沉着，白癜，血压降低，食欲不振;
b)24 h尿中17-羟类固醇
c)血浆皮质醇含量早上8时
d)尿中皮质醇
6.5.12.2功能轻度减退
a)具有6.5.12.1 b)、c)两项;
b)无典型临床症状。
6.5.13免疫功能减低
6.5.13.1功能明显减低
a)表现为易于感染，全身抵抗力下降;
b)体液免疫(各类免疫球蛋白)及细胞免疫(淋巴细胞亚群测定及周围血白细胞总数和分类)功能减退。
6.5.13.2功能轻度减低
a)具有6.5.13.lb)项;
b)无典型临床症状。
附录A
(规范性附录)
判定基准的补充
A.1智能损伤
a)症状标准
1)记忆减退，最明显的是学习新事物的能力受损;
2)以思维和信息处理过程减退为特征的智能损害，如抽象概括能力减退，难以解释成语、谚语，掌握词汇量减少，不能理解抽象意义的词汇，难以概括同类事物的共同特征，或判断力减退;
3)情感障碍，如抑郁、淡漠，或敌意增加等;
4)意志减退，如懒散、主动性降低;
5)其他高级皮层功能受损，如失语、失认、失用，或人格改变等;
6)无意识障碍。
b)严重标准
日常生活或社会功能受损。
c)病程标准
符合症状标准和严重标准至少已6个月。
A.2特殊类型意识障碍
意识是急性器质性脑功能障碍的临床表现。如持续性植物状态、去皮层状态、动作不能性缄默等常常长期存在，久治不愈。遇到这类意识障碍，因患者生活完全不能自理，一切需别人照料，应评为最重级。
A.3与工伤、职业病相关的精神障碍的认定
a)精神障碍的发病基础需有工伤、职业病的存在;
b)精神障碍的起病时间需与工伤、职业病的发生相一致;
c)精神障碍应随着工伤、职业病的改善和缓解而恢复正常;
d)无证据提示精神障碍的发病有其他原因(如强阳性家族病史)。
A.4继发于工伤或职业病的癫痫
要有工伤或职业病的确切病史，有医师或其他目击者叙述或证明有癫痛的临床表现，脑电图显示异常，方可诊断。
A.5神经心理学障碍
指局灶性皮层功能障碍，内容包括失语、失用、失写、失读、失认等，前三者即在没有精神障碍、感觉缺失和肌肉瘫痪的条件下，患者失去用言语或文字去理解或表达思想的能力(失语)，或失去按意图利用物体来完成有意义的动作的能力(失用)，或失去书写文字的能力(失写)。失读指患者看见文字符号的形象，读不出字音，不了解意义，就像文盲一样。失认指某一种特殊感觉的认知障碍，如视觉失认就是失读。临床上以失语为最常见，其他较少单独出现。
A.6创伤性骨关节炎(骨质增生)评定时的年龄界定
年龄大于50岁者的骨关节炎是否确定为创伤性骨关节炎应慎重，因为普通人50岁以后骨性关节炎发病率已明显增高。故评残时必须考虑年龄因素。
A.7女性面部毁容年龄界定
40周岁以下的女职工发生面部毁容，含单项鼻缺损、颌面部缺损(不包括耳廓缺损)和面瘫，按其伤残等级晋一级。晋级后之新等级不因年龄增长而变动。
A.8视力减弱补偿率
视力减弱补偿率是眼科致残评级依据之一。从表A.1中提示，双眼视力等于。.8，其补偿率为0，而当一眼视力
表A.1视力减弱补偿率%
左眼
右眼
6/6 5/6 6/9 5/9 6/126/186/246/366/604/603/60
1-0.9 0.8 0.6 0.6 0.5 0.4 0.3 0,2 0.15 0.1 1/151/20G1/20
6/6 1-0.9 0 0 2 3 4 6 9 12 16 20 23 25 27
5/6 0.8 0 0 3 4 5 7 10 14 18 22 24 26 28
6/9 0.7 2 3 4 5 6 8 12 16 20 24 26 28 30
5/9 0.6 3 4 5 6 7 10 14 19 22 26 29 32 3
56/120.5 4 5 6 7 8 12 17 22 25 28 32 36 40
6/180.4 6 7 8 10 12 16 20 25 28 31 35 40 45
6/240.3 9 10 12 14 17 20 25 33 38 42 47 52 60
6/360.2 12 14 16 19 22 25 33 47 55 60 67 75 80
0.15 16 18 20 22 25 28 38 55 63 70 78 83 8
36/600.1 20 22 24 26 28 31 42 60 70 80 80 90 95
4/601/15 23 24 26 29 32 35 47 67 78 85 92 95 98
3/601/20 25 26 28 32 36 40 52 75 83 90 95 98 100
A.9无晶体眼的视觉损伤程度评价
因工伤或职业病导致眼晶体摘除，除了导致视力障碍外，还分别影响到患者视野及立体视觉功能，因此，对无晶体眼中心视力(矫正后)的有效值的计算要低于正常晶体眼。计算办法可根据无晶体眼的只数和无晶体眼分别进行视力最佳矫正(包括戴眼镜或接触镜和植人人工晶体)后，与正常晶体眼，依视力递减受损程度百分比进行比较来确定无晶体眼视觉障碍的程度，见表A.2,表A.2无晶体眼视觉损伤程度评价参考表
视力
无晶体眼中心视力有效值百分比
晶体眼单眼无晶体双眼无晶体.2 100 50 75
1.0 100 50 75
0.8 95 47 7
10.6 90 45 67
0.585 42 6
40.4 75 37 56
0.365 32 49
0.2560 30 45
0.2050 25 37
0.1540 20 30
0.1230 2
20.1 20
A.10面神经损伤的评定
面神经损伤分中枢性(核上性)和外周性损伤。本标准所涉及到的面神经损伤主要指外周性(核下性)病变。
一侧完全性面神经损伤系指面神经的五个分支支配的全部颜面肌肉瘫痪，表现为：
a)额纹消失，不能皱眉;
b)眼睑不能充分闭合，鼻唇沟变浅;
c)口角下垂，不能示齿、鼓腮、吹口哨，饮食时汤水流逸。
不完全性面神经损伤系指面神经颧枝损伤或下领枝损伤或颖枝和颊枝损伤者。
A.11脾切除年龄界定
脾外伤全切除术评残时，青年指年龄在35岁以下者，成人指年龄在35岁以上者。
A.12肾损伤性高血压判定
肾损伤所致高血压系指血压的两项指标(收缩压)21.3 kpa，舒张压)12.7 kpa)只须具备一项即可成立。
A.13非职业病内科疾病的评残
由职业因素所致内科以外的，且属于卫生部颁布的职业病名单中的病伤，在经治疗于停工留薪期满时其致残等级皆根据附录B中表B.1-表B.5部分中相应的残情进行鉴定，其中因职业肿瘤手术所致的残情，参照主要受损器官的相应条目进行评定。
A.14疲痕诊断界定
指创面愈合后的增生性瘫痕，不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘫痕或疤痕。
附录B
(规范性附录)
劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级分级
B.I分级系列
a)一级
1)极重度智能损伤;
2)四肢瘫肌力≤3级或三肢瘫肌力≤2级;
3)颈4以上截瘫，肌力≤2级;
4)重度运动障碍(非肢体瘫);
5)面部重度毁容，同时伴有表B.2中二级伤残之一者;
6)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥90%，伴有脊柱及四肢大关节活动功能基本丧失;
7)双肘关节以上缺失或功能完全丧失;
双下肢高位缺失及一上肢高位缺失;
9)双下肢及一上肢严重瘢痕畸形，活动功能丧失;
10)双眼无光感或仅有光感但光定位不准者;
11)肺功能重度损伤和呼吸困难Ⅳ级，需终生依赖机械通气;
12)双肺或心肺联合移植术，13)小肠切除≥90%;
14)肝切除后原位肝移植;
15)胆道损伤原位肝移植;
16)全胰切除;
17)双侧肾切除或孤肾切除术后，用透析维持或同种肾移植术后肾功能不全尿毒症期，18)尘肺Ⅲ期伴肺功能重度损伤及/或重度低氧血症;
19)其他职业性肺部疾患，伴肺功能重度损伤及/或重度低氧血症
个人工伤鉴定申请书模板 篇7
申请人：xx-x，年月日出生，汉族现住xx-xxx-x
被申请人：xx-x，女，年月日出生，汉族，现住XXXX
申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。
事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。
此致
xx市中级人民法院
个人工伤鉴定申请书模板 篇8
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工，工伤鉴定申请书。 联系电话×××××。
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
工伤职工姓名:XXX;性别:X 年龄: X岁 籍贯: XX省XX市职业:XX;身份证件号码:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤，工伤鉴定《工伤鉴定申请书》。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
个人工伤鉴定申请书模板 篇9
职工工伤伤残等级鉴定申请书
职工工伤伤残等级鉴定申请书是由受伤的职工或其家属向有关部门递交的一份申请，申请对其受伤程度进行鉴定，并确定相应的伤残等级。本文将详细介绍职工工伤伤残等级鉴定申请书的内容及其重要性。
一、申请人基本信息
职工工伤伤残等级鉴定申请书的第一部分是申请人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、户籍地址、工作单位等。这些信息的提供对于鉴定部门了解申请人的身份和背景具有重要意义。同时，准确的个人信息可以避免申请书审核过程中的混淆和错误。
二、工伤事故经过描述
在职工工伤伤残等级鉴定申请书中，申请人需要详细描述工伤事故的经过。包括事故发生的时间、地点、原因，以及事故过程中产生的伤害和影响等。这一部分的描述应当准确、详尽，并以时间顺序进行叙述，为鉴定人员提供尽可能多的参考信息。同时，适当的图片或证据材料也可以加强申请的可信度。
三、伤残程度描述
申请人需要对自己的伤残程度进行描述，详细说明受伤部位的损伤情况、功能障碍情况以及日常生活、工作能力的影响等。这一部分描述的准确性、客观性和详细性对于鉴定结果的准确性和公正性具有重要意义。因此，申请人需要提供医疗证明、诊断报告等相关文件，以支持自己的伤残程度描述。
四、医疗证明和鉴定材料
医疗证明和鉴定材料是职工工伤伤残等级鉴定申请书中的重要组成部分。申请人需要提供鉴定机构要求的相关医疗证明、病历、诊断报告等文件，以证明自己的受伤情况和伤残程度。这些文件的真实性和准确性对于鉴定结果的客观性和公正性具有重要保障作用。
五、申请人签名和日期
职工工伤伤残等级鉴定申请书的最后是申请人的签名和日期，这是申请人对申请书内容的确认和真实性的承诺。同时，签名和日期的提供可以作为申请的时间参考，以确定申请的有效期或截止期限。
职工工伤伤残等级鉴定申请书对于职工工伤保障和权益的维护具有重要意义。通过详细描述工伤事故的经过和伤残程度，以及提供相关的医疗证明和鉴定材料，可以确保申请人受到公正、客观的鉴定结果。因此，申请人在填写申请书时应当准确、详实地描述自己的情况，并提供相关证明材料，以保障自身权益的得到保护。同时，鉴定机构也要认真审核申请书内容和提供的证明材料，确保鉴定结果的公正性和可信度。只有这样，职工工伤保障的目标才能够得到有效的实现。
个人工伤鉴定申请书模板 篇10
工伤伤残等级鉴定
.l 颅脑、脊髓及周围神经损伤伤致;
a. 植物状态;
b.极度智力缺损(智商20以下)或精神障碍，日常生活完全不能自理，全靠别人帮助;
c. 四肢瘫(三肢以上肌力3级以下);
d. 截瘫(肌力2级以下)伴大小便失禁。
4.1.2 头面部损伤致双侧眼球缺失;或一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴盲目5级。
4.1.3 脊柱胸段损伤致严重畸形愈合，呼吸功能严重障碍。
4.1.4 颈部损伤致呼吸和吞咽功能严重障碍。
4.1.5 胸部损伤致：
a. 肺叶切除或双侧胸膜严重广泛粘连或胸廓严重畸形，呼吸功能严重障碍;
b.心功不全，心功W级;或心功不全，心功五级伴明显器质性心律失常。
4.1.6 腹部损伤致：
a. 胃、肠、消化腺等部分切除。消化吸收功能严重障碍，日常生活完全不能自理;
b. 双侧肾切除或完全丧失功能，日常生活完全不能自理。
4.1.7 肢体损伤致三肢以上缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)或三肢以上完全丧失功能。
4.1.8 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积90%以上。
4.2.1 颅脑、脊髓及周围神经损伤致：
a. 重度智力缺损(智商34以下)或精神障碍，日常生活随时有人帮助才能完成;
b.完全性失语;
c.双侧面瘫难以恢复，容貌损毁，完全丧失进食和语言功能;
d.双眼盲目5级;
e. 四肢瘫(二肢以上肌力2级以下);
f.偏瘫或截瘫(肌力2级以下)。
4.2.2 头面部损伤致：
a. 一侧眼球缺失，另一眼盲目4级;或一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴低视力3级以上;
b.双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴双眼低视力4级以上;或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形)，该眼盲目4级以上，另一眼盲目5级;
c. 双眼盲目5级;
d.颞下颌关节强直，牙关紧闭，完全丧失进食和语言功能;
e. 上、下颌骨缺损，牙齿脱落或折断20枚以上，无法安装义齿或修补，容貌损毁，咀嚼和语言功能严重障碍;
f.双耳极度听觉障碍伴双侧耳廓缺失(或严重畸形);或双耳极度听觉障碍伴一侧耳廓缺失，另一侧耳廓严重畸形;
g.全面部瘢痕形成，容貌损毁和器官功能障碍。
4.2.3 脊柱胸段损伤致严重畸形愈合，呼吸功能障碍。
4.2.4 颈部损伤致呼吸和吞咽功能障碍。
4.2.5 胸部损伤致：
a. 肺叶切除或胸膜广泛严重粘连成胸廓畸形，呼吸功能障碍;
b. 心功不全，心功Ⅲ级;或心功不全，心功Ⅱ级伴明显器质性心律失常。
4.2.6 腹部损伤致一侧肾切除或完全丧失功能，另一侧肾功能重度障碍。
4.2.7 外阴、阴-道损伤致瘢痕挛缩，阴-道闭锁完全丧失功能。
4.2.8 肢体损伤致二肢缺失(上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上)或二肢完全丧失功能。
4.2.9 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积80 %以上.
4.3.1 颅脑、脊髓及周围神经损伤致：
a. 重度智力缺损或精神障碍，不能完全独立生活，需经常有人监护。
b. 严重外伤性癫痫，药物不能控制，大发作平均每月一次以上或局限性发作平均每月四次以上或小发作平均每周七次以上或精神运动性发作平均每月三次以上;
c. 严重运动性失语或感觉性失语;
d. 严重不自主运动或共济失调;
e. 四肢瘫(二肢以上肌力3级以下);
g. 大小便失禁难以恢复。
4.3.2 头面部损伤致：
a. 一侧眼球缺失，另一眼低视力3级;或一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴低视力2级;
b.双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴双眼低视力3级以上;或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形)，该眼低视力3级以上，另一眼盲目4级以上;
c.双眼盲目4级以上;
d.双眼视野接近完全缺损(直径小于5°);
e. 上、下颌骨缺损，牙齿脱落或折断16枚以上，无法安装义齿或修补，容貌损毁，咀嚼和语言功能障碍;
f.重度张口受限，容貌损毁，进食和语言功能严重障碍;
g.双耳极度听觉障碍伴一侧耳廓缺失(或严重畸形);
h.一耳极度听觉障碍，另一耳重度听觉障碍，伴一侧耳廓缺失(或严重畸形)，另一侧耳廓缺失(或畸形)50 %以上;
i.双耳重度听觉障碍伴双侧耳廓缺失(或严重畸形);或双耳重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失，另一侧耳廊严重畸形;
j.面部瘢痕形成75%以上，容貌损毁和器官功能障碍。
4.3.3 脊柱胸段损伤致严重畸形愈合，严重影响呼吸功能.
4.3.4 颈部损伤致：
a. 瘢痕形成，挛缩，颈部活动度完全丧失，影响呼吸和吞咽功能;
b.严重影响呼吸和吞咽功能。
4.3.5 胸部损伤致：
a. 肺叶切除或胸膜广泛粘连或胸廊畸形，严重影响呼吸功能;
b.心功不全，心功正级伴器质性心率失常;或心功1级伴明显器质性心律失常。
4.3.6 腹部损伤致：
a.胃、肠、消化腺等部分切除，消化吸收功能障碍;
b. 一例肾切除或完全丧失功能，另一侧肾功能中度障碍;或双侧肾功能重度障碍。
4.3.7 盆部损伤致：
a.女性双侧卵巢缺失，萎缩完全丧失功能;
b.大小便失禁难以恢复。
4.3.8 会阴-部损伤致：
a.阴-茎完全缺失、萎缩或严重畸形，完全丧失功能;
b.双侧睾-丸缺失、萎缩完全丧失功能。
4.3.9 外阴、阴-道损伤致授痕挛缩，阴-道严重狭窄，功能严重障碍。
4.3.10 肢体损伤致二肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)。
4.3.11 皮肤损伤致授痕形成达体表面积70 ic以上.
4.4.1 颅脑、脊髓及周围神经损伤致：
a.中度智力缺损(智商49以下)或精神障碍，日常生活能力严重受限，间或需要帮助;
b.单侧面瘫难以恢复，容貌损毁，进食和语言功能障碍;
d.偏瘫或截瘫(肌力4级以下);
e.阴-茎勃起功能完全丧失。
4.4.2 头面部损伤致：
a. 一侧眼球缺失，另一眼低视力2级;或一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴低视力1级;
b.双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴双眼低视力2级以上;或另一侧眼睑重度下垂(或严重畸形)，该眼低视力2级以上，另一眼低视力3级以上;
c. 双眼低视力3级以上;
d.双眼视野极度缺损(直径小于10°) ;
e.上、下颌骨缺损，牙齿脱落或折断12枚以上，无法安装义齿或修补，严重影响咀嚼和语言功能;
f.双耳极度听觉障碍;
g.一耳极度听觉障碍，另一耳重度听觉障碍伴一侧耳廊缺失(或畸形)50%上;
h. 双耳重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失(或严重畸形);
i.双耳中等重度听觉障碍伴双侧耳廓缺失(或严重畸形);或双耳中等重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失，另一侧耳廓严重畸形;
j.面部瘀痕形成50qo以上，容貌损毁和器官功能障碍。
4.4.3 脊柱胸段损伤致严重畸形愈合，影响呼吸功能。
4.4.4 颈部损伤致：
a.摄痕形成，挛缩，颈部活动度丧失75q0以上;
b.影响呼吸和吞咽功能。
4.4.5 胸部损伤致：
a.肺叶切除或胸膜粘连或胸廊畸形，影响呼吸功能;
b.明显器质性心律失常。
4.4.6 腹部损伤致一侧肾功能重度障碍，另一侧肾功能中度障碍。
4.4.7 肢体损伤致：
a. 双手掌缺失90 %以上或双手掌完全丧失功能;
c.双手十指完全缺失;
d.双足跗跖关节以上缺失。
4.4.8 皮肤损伤致癫痕形成达体表面积60%以上.
个人工伤鉴定申请书模板 篇11
2、《工伤认定决定书》;
3、医疗机构出具的病历、诊断证明，检查、检验等诊疗资料。
4、工伤职工由于工伤直接导致其他疾病的，应当在申请劳动能力鉴定时一并提出确认申请，并提交工伤医疗服务机构出具的相关资料。
办理程序：
1、申报材料经市劳动能力鉴定委员会办公室审核，申请人所报材料符合进行劳动能力鉴定(确认)条件的，发给《工伤职工劳动能力鉴定、确认受理通知书》，申请人提供材料不完整的，应当场或在10个工作日内签发《劳动能力鉴定、确认补正材料通知书》。
2、自出具受理通知书之日起，60日内作出劳动能力鉴定结论，因伤情复杂，涉及医疗卫生专业较多的，鉴定工作时限可以适当延长，但延长时限不得超过30日。
3、《工伤职工劳动能力鉴定(确认)结论通知书》于作出之日起20个工作日分别送达工伤职工(或其直系亲属)和用人单位，并抄送唐山市社会保险事业管理局。
4、对市劳动能力鉴定委员会做出的初次劳动能力鉴定结论不服的，可在收到结论后15日内向省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
5、自劳动能力鉴定结论做出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。