[最新]劳动能力鉴定申请书模板通用10篇。

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不同种类的申请书有着不同的格式。我们要怎么写出精美高质量的申请书呢?？有请驻留片刻，实用申请书小编为你推荐劳动能力鉴定申请书模板，欢迎大家与身边的朋友分享吧！

劳动能力鉴定申请书模板 篇1

申请人：_________________重庆某某机械制造有限公司，住所地：_________________重庆市沙坪坝区……号；法定代表人：_________________周某，联系电话：____________

被鉴定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重庆市沙坪坝区龙……组；联系电话：_________________……。

请求事项：_________________再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。

事实与理由：_________________

本申请人于20xx年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字（20xx年）396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：_________________

1、沙劳鉴字（20xx年）396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为：_________________"左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。

被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院（即重庆市西南医院）治疗。被鉴定人在西南医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：_________________

1、左食指末节毁损伤；

2、左食指中节软组织部分缺失。

2、沙劳鉴字（20xx年）396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准（GB/T16180—20xx年）玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。

《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准（GB/T16180—20xx年）玖级17款规定是：_________________一手食指2～3节缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。

3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作，但其于20xx年5月27日之受伤系其自残受伤，申请人从未认可其为工伤。申请人已对重庆市沙坪坝区劳动和社会保障局作出之沙劳社伤险认决字（20xx年）第375号《工伤认定决定书》（认定被鉴定人受伤系工伤）提起行政诉讼。该案已经沙坪坝区人民法院受理立案。在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的情况下，我们认为沙坪坝区劳动能力鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动能力鉴定。

综上所述，我们依法沙劳鉴字（20xx年）396号《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向重庆市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。

特此申请，盼依法鉴定！

此致

___________人民法院

具状人：___________

____年_____月_____日

劳动能力鉴定申请书模板 篇2

济南市劳动能力鉴定委员会：

申请人：高xx，男，1987年xx月xx日出生，汉族，现住章丘市绣惠镇xx村，山东xxxx有限公司职工。电话：

请求事项

请求依法对申请人在20xx年xx月xx日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

事实及理由：

申请人是山东xx有限公司职工，20xx年9月14日被招入公司，从事电焊工作，在20xx年12月13日上班时间，被生产车间的剪板机齿轮搅伤手指。济南市人力资源和社会保障局于20xx年5月25日作出xxxx号工伤认定决定书认定申请人在20xx年12月13日所受之伤为工伤。根据《工伤保险条例》的相关规定，特申请劳动部门对申请人在20xx年12月13日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

申请人：高xx

20xx年xx月xx日

劳动能力鉴定申请书模板 篇3

申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：_________________……。

法定代理人/指定代理人：______________，……。

委托诉讼代理人：______________，……。

被申请人：______________，……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：_________________

准许拍卖/变卖被申请人_______________的……(写明担保财产的名称、性质、数量、数额、所在地等)，申请人_______________对变价后所得价款在……(写明金额)的范围内优先受偿。

事实和理由：_________________

……(写明申请人主张的事实和理由)。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

劳动能力鉴定申请书模板 篇4

具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因20xx年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：

（1）、轻度脑震荡；

（2）、左侧枕部头皮血肿；

（3）、左眼球钝锉伤；

（4）、C3－C6椎间盘移位。

20xx年5月在重庆医科大学附属一院诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III级。

20xx年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）。

工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：

（1）、健忘症及身体感觉异常，主要表现为对数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；

（2）、颈椎活动受限；

（3）、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；

（4）、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。

鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！

家属：袁长秀

清江中心卫生院法人：李家果

工伤职工：吴吉仁

二○○九年七月二十九日

劳动能力鉴定申请书模板 篇5

申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。

委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________

请求事项：_________________

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________

为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

__________劳动能力鉴定委员会

申请人：___________

20__________年__________月__________日

劳动能力鉴定申请书模板 篇6

申请人：孙__，女，汉族，19__年_月_日出生，湖南某公司职工，住址：湖南__县__镇__村;

请求事项：

1、请求鉴定申请人左尺骨损伤为9级伤残;

2、请求鉴定申请人左第5、6肋骨损伤为10级伤残;

3、请求鉴定申请人肝损伤为8级伤残;

4、请求鉴定申请人胆损伤为8级伤残;

5、请求确认延长申请人停工留薪期，从20xx年10月20日至20xx年12月30日为申请人停工留薪期。

事实与理由：

20xx年10月22日，申请人在湖南某公司工作中受伤，已经过163医院、湘雅三医院、湘阴康复医院、湘雅医院的治疗。20xx年7月29日，__市劳动能力鉴定委员会做出了__市劳(工伤)鉴(20xx年)361号《劳动能力鉴定结论书》，结论为：“工伤直接导致的其他疾病”。__县劳动和社会保障局于20xx年7月30日作出了_劳社工伤认决字(20xx)107号《工伤认定决定书》，对申请人左肝叶化脓性炎、胆道术后腹壁窦道形成并感染、肝形态失常、肝内胆管积气、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相关病患，予以认定为工伤。

一、申请人左尺骨骨折应鉴定为9级伤残。

申请人在163医院实行了“左尺骨骨折开放复位钛板内固定术”及“左尺骨骨折内固定取出术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx )：“i)9级：23)骨折内固定术后，无功能障碍者;”之规定，申请人左尺骨损伤应鉴定为9级伤残。

二、申请人左第5、6肋骨骨折应鉴定为10级伤残。

申请人左第5、6肋骨骨折，根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx )：“j)十级：14)身体各部位骨折愈合后无功能障碍;”之规定，申请人左第5、6肋骨损伤应鉴定为10级伤残。

三、申请人左肝外叶部分切除应鉴定为8级伤残。

申请人在湘雅医院实行了“左肝外叶部分切除术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx )：“h)8级：52)肝部分切除;”之规定，申请人肝损伤应鉴定为8级伤残，

四、申请人胆总管切开、胆道吻合术后应鉴定为8级伤残。

申请人在湘雅医院实行了“胆总管切开，T管引流术。”及“胆道术后腹壁窦道切除术。”根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx )：“h)8级： 53)胆道修补术;”之规定，申请人胆损伤应鉴定为8级伤残。

五、依法确认延长停工留薪期，确认申请人从20xx年10月20日至20xx年12月30日为停工留薪期。

20xx年10月20日～20xx年11月28日，申请人在163医院住院治疗;20xx年11月28日～20xx年12月15日，申请人在湘雅三医院住院治疗;20xx年12月15日～20xx年12月18日，申请人出院后服药治疗;20xx年12月18日～20xx年1月8日，申请人在湘阴县康复医院住院治疗;20xx年1月8日～20xx年6月26日，申请人出院后服药治疗;20xx年6月26日～20xx年7月30日，申请人在湘雅医院住院治疗;20xx年7月30日～20xx年12月8日，申请人出院后服药治疗;20xx年12月8日～20xx年1月25日，申请人在湘雅医院住院治疗;20xx年1月25日～20xx年9月22日，申请人出院后服药治疗;20xx年9月22日～20xx年10月6日，申请人在163医院住院治疗;20xx年10月6日～20xx年12月30日，申请人出院后服药治疗至今(此期间：20xx年2月25日，湘雅医院诊断为：肝内胆管积气，胆囊右移，处方服药治疗;20xx年4月24日，湘雅医院诊断为肝内胆管积气，处方服药治疗，半年后复查;20xx年9月23日，湘雅医院诊断为：肝内多发钙化灶，处方服药治疗，3个月后复查，建议全休。)

申请人认为：从20xx年10月20日至20xx年12月30日，申请人一直处于住院治疗、出院服药治疗、及病休期间，属于停工留薪期满后仍需治疗，继续享受工伤医疗待遇的情况。根据《工伤保险条例》第31条之规定，依法应确认延长申请人停工留薪期，从20xx年10月20日至20xx年12月30日均为申请人停工留薪期。

申请人经过治疗，目前伤情已相对稳定，但存在残疾、影响劳动能力。根据《工伤保险条例》第21条、第31条之规定，特此提出劳动能力鉴定申请，请求依法鉴定伤残等级及确认延长停工留薪期。

此致

敬礼

劳动能力鉴定申请书模板 篇7

申请人：_________________

职工姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________

身份证号码：_________________

用人单λ：_________________

职业/工种/工作岗λ：_________________

事故时间：_________________

事故地点：_________________

诊断时间：_________________

受伤害部λ/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范Χ，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

此致

__________劳动能力鉴定委员会

申请人：___________

20__________年__________月__________日

劳动能力鉴定申请书模板 篇8

申请人：江西xxxx有限公司地址：

法定代表人：xxx公司董事长

委托代理人：xxx，江西井冈律师事务所律师

被申请人：xxx，男，1970年5月20日生，住xx县身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxX

申请事项

申请人对吉安市劳动能力鉴定委员会于20xx年12月22日作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书有异议，现申请进行重新鉴定，要求依法撤销吉安市劳动能力鉴定委员会的鉴定

事实和理由

20xx年3月3日申请人与xxx签订了《水泥包装、搬运承包协议》，双方约定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由xxx承包申请人的水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，xxx雇佣xxx负责水泥搬运工作，这是xxx个人行为，与申请人无关。虽然20xx年3月14日xxx受伤，但因申请人与xxx无劳动合同关系，那么其受伤也不能认定为工伤。

后xx县劳动争议仲裁委员会于20xx年12月6日作出关于确认xxx与申请人存在劳动关系的回复。吉安市人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的工伤认定并于20xx年12月9日作出了吉人社工伤认字「20xx」第xx号工伤认定决定书。吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述情况于20xx年12月22日作出了发文对象为申请人的'职工工伤劳动能力鉴定结论通知书。

根据上述事实，同时依据中华人民共和国劳动争议调解仲裁法相关规定，xx县劳动争议仲裁委员会于20xx年12月6日作出关于确认xxx与申请人存在劳动关系的回复与事实不符且没有法律依据，是错误的且非法。因此，吉安市人力资源和社会保障局作出的工伤认定决定书也是错误的，吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述文件作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书也是与事实不符的，是错误的。同时鉴定结论鉴定为伤残十级也与事实不符，是错误的。现申请人已依法向人民法院提起了行政诉讼，为此特请求江西省劳动能力鉴定委员会依法撤销该鉴定结论;

此致

江西省劳动能力鉴定委员会

申请人：江西xxxx有限公司

20xx年xx月xx日

劳动能力鉴定申请书模板 篇9

申请人：xxx，男，xx年x月x日生，汉族，住xx市xx路xx号，系xx建筑工程有限公司职工。

委托代理人：xx，xx律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

20xx年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在xx施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经xx市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往xx人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在xx人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往xx附属医院继续接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

xx劳动能力鉴定委员会

申请人：

20xx年x月x日

劳动能力鉴定申请书模板 篇10

具申请人：

工伤职工____，男，现年 _ 岁，系______在职职工。

情因 __年 _ 月 __ 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中 市人民医院诊断为： _____。

___ 年 _ 月在_________ 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为 ___ 级。

___ 年 _ 月 _ 日经 ___市劳动和社会保障局认定为工伤 (认定书及病情证明附后) 工伤后至今，先后经____人民医院、____大学附属一院、___卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症： _____，

主要表现为对

(1) 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉;

(2)颈椎活动 受限;

(3) 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸;

(4) 、右上肢持续性 麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市劳动局劳动能力鉴定委会员提 出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼! 呈送 ___市劳动能力鉴定委会员

工伤职工：____(电话：____) 家 属：_____

____卫生院法人：李家果 (电话：_____)

___年___月__日